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B/19 5858
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DÉPARTEMENT DE L’ARIÈGE
FORMULE (4) Etrangers qui, munis d’une carte d’identité à validité (5) ___ déclarent être réfugiés et demandent à bénéficier du droit d’asile.
708
Département de ___
Canton de ___
Commune de ___
No ___ d’inscription au Relevé général
Nom : Eisler
Prénoms : Gerhard
Nationalité ou origine : Apatride
Profession : (1) Journaliste
Carte d’identité no ___ ou récépissé de demande de Carte d’identité no ___ délivré par la Préfecture de ___
Né le 21 février 1897 (2) à Leipzig
Pays Allemagne
Résidant à (3) Paris 14e
Rue du Château no 87
Canton de Seine
Département de ___
Fils de f. Rudolf de nationalité allemande et de f. Ida Fis[h]er de nationalité allemande
Domiciliés à ___ (3)
Rue ___ no ___
Signalement
Cheveux : grisâtre
Yeux : gris fer
Front : fuyant
Nez : rect[iligne]
Visage : ovale
Menton : saillant
Teint : coloré
Taille : 1 m 66
Marques particulières : cic[atrise] au poignet de la main gauche
Partie réservée au Recrutement
Décision de la Commission de Révision : ___
Situation de famille
Marié le 20 avril 1932 à Vienne à Demoiselle Elie, Esler
Père de un enfants vivants.
L’inscrit demande-t-il à bénéficier de l’allocation journalière comme soutien indispensable de famille ? ___
Infirmités ou Maladies déclarées.
Renseignements divers
Sait-il :
Monter à cheval ? ___
Conduire et soigner les chevaux ? ___
Conduire les voitures ? ___
Nager ? ___
Monter à bicyclette ? ___
A obtenu le ___ du Préfet de ___ le certificat de capacité no ___ pour la conduite des véhicules automobiles : Motos Voitures Camions — Rayer les mentions inutiles.
A ___, le ___ 19___
Certifié exact :
Le Maire ou le Commissaire de Police,
Cachet)
Signature)
Informations le 3.9.40.
Camp des Milles
28.12.40.
Rolland Garros le 12-10-39
DECLARATION
Je soussigné ___ déclare m’être réfugié en France.
Je reconnais par là-même — si je suis autorisé à y fixer ma résidence (6) — être soumis aux prestations imposées par le décret-loi du 12 avril 1939.
Fait à ___, le ___
Signature de l’intéressé
Motif de l’internement : « Activité politique ».
__________
(1) Profession. — A indiquer d’après la nomenclature des professions établies par le ministre du Travail.
(2) Date de naissance. — Le mois de la naissance ne doit pas être indiqué en chiffres.
(3) Résidence et domicile. — Ne pas omettre la rue et le numéro s’il en existe dans la commune.
(4) A) S’il s’agit d’un étranger titulaire d’une carte d’identité à validité normale ; B) S’il s’agit d’un étranger titulaire d’une carte d’identité à validité réduite ou qui n’est pas titulaire d’un titre de séjour.
(5) Normale ou réduite selon le cas.
(6) A biffer sur la formule A.
_____________________
Foix, imp. Subra. — 9-39
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